Behandelovereenkomst
Praktijk De Heerenlanden- Galvaniweg nr.6 -4207 HM Gorinchem
Naam behandelaar: dhr. J.Eshuis hp
Naam praktijk: De Heerenlanden
Adres praktijk: Galvaniweg nr. 6-4207 HM Gorinchem
MBOG-licentienummer: TL 538
CAT-licentienummer : CM2201-26-06-19
SBI code : 86919
Zorgverleners nr. : 90025250
Praktijk code : 9004121
RBCZ-code : 910882R
Kwalificatie code : 9016
Naam cliënt:
Adres :
Woonplaats :
telefoon:
Geb.datum :
Datum en plaats dat de behandelovereenkomst wordt afgesloten:
Vertrouwelijkheid van de consulten/therapie
• De behandelaar/ Heilpraktiker is gehouden aan de MBOG + C A T beroepscode.
• De behandelaar /Heilpraktiker stelt de belangen van de patiënt/cliënt centraal in de therapie.
• Inhoudelijke informatie vanuit de therapie wordt alleen dan naar buiten gebracht als patiënt/cliënt daarvoor expliciet toestemming heeft gegeven.
• De behandelaar dient de patiënt/cliënt te informeren als tijdens de behandeling/het consult gebruik wordt gemaakt van video, recorders etc.
• De opnamen zijn en blijven wel eigendom van de behandelaar/ Heilpraktiker
• De hierdoor verkregen gegevens worden vijf jaar bewaard na opnamedatum.
• De patiënt/cliënt geeft toestemming om vooraf, tijdens, of na de behandelingsperiode bij de volgende personen/instanties informatie in te winnen of aan hen te verstrekken:
Huisarts: wel/geen toestemming. Naam huisarts:
Specialist: wel/geen toestemming. Naam specialist:
Ouders: wel/geen toestemming.
Collega-therapeuten: wel/geen toestemming.
Patiënt/cliënt geeft toestemming tot informatie aan een eventuele waarnemer van de therapeut/behandelaar tijdens afwezigheid:
Naam waarnemer:
Anderen namelijk: